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影响因果关系认定的要素

栾桂平


　　侵权行为中因果关系的认定问题是长期困扰法院民事审判的重大理论难题。已有的众多学说理论虽然都具有不同程度的合理性，但对法律因果关系要素的认定似乎都难以尽如人意。笔者认为，影响因果关系判断的因素有很多，不能以简单性思维方式严重制约着法学研究，这些要素主要有：
　　一、行为不符合常态
　　在日常生活中，我们之所以追问某一事物的因果关系问题，是因为这一事物脱离了事物发展的正常、普通或者合理的轨道。在人的行为中，凡侵权法所研究的作为因果关系的行为，都具有一定的社会异常性，于是，可以以是否异常作为判断某一行为是否能成为侵权法上的原因的一个标准。
　　二、盖然性程度大小
　　对侵权法因果关系而言，其以社会系统中的个体行为为考察对象，以阻止反常、矫正变态为目标，由于受个体主观意志、特质等的影响，这种因果关系在大多数场合是"测不准"的。同时，法官对因果关系有无的判断也是建立在内心确信这一盖然性的基础上，客观可能和效益成本意味着法官对因果关系的考察不应当是"刨根问底"的"科学式"的。 可以说，法律因果关系的认定是一个盖然性描述，只不过在不同场合其盖然性程度不同而已。
　　三、须具可预见性
　　由于普通人对因果的追寻往往是在反常事件出现之后，而且深深植根于责任概念之中，因此，将价值因素从因果认识中剥离，从而使其成为纯粹的事实判断是不可能的。尤其是在侵权法因果关系的考察中，更应当考虑到侵权法的赔偿功能和遏制功能，其根本目的不是为了揭示事件的自然作用过程，而是为了移转、分散损失，遏制反常行为。因此，出于对反常行为控制的需要，侵权法因果关系的认定总是要受到可预见程度的影响。
　　四、行为人有过错
　　一个人追求一定目的的自愿行为导致结果按一定方式发生，这在因果追问中有着特殊的地位。这不仅仅是由于人们在寻求解释某一特殊事件的原因时，某一个体的行为将被从一组条件中发现因而被认为是原因，更为主要的是，在因果追问经过一系列中介原因的情形，个体的自愿行为常常被认为不仅仅是因果追问的终点，而且其本身就是原因，虽然其他较后阶段的反常事件已经被暂时地认定为原因。例如，当人们在死者体内发现过量的砒霜时，这即为死亡的一个合理解释，因而被认为是原因。但我们经常更进一步寻求更为满意的解释，结果发现有人故意在死者的食物中放入了砒霜，当然现在我们认为投毒者的行为是死亡的真正原因，而砒霜在人体内的存在被认为是一个辅助的、仅仅是投毒者制造危害后果的纯粹的途径而已。事实上，我们经常追寻原因一直到一个故意行为为止，即故意的行为将减轻中间事件的反常性，而使其仅仅成为故意行为起作用的途径。
　　五、须具有法律上的大前提
　　为了避免责任的泛滥及由此导致的对行动自由的限制，法规目的及政策的衡量在有些情形是必不可少的。必须具有法律的规定才能予以确认。
　　六、证明责任的不同及其负担
　　由于在不同的国家，侵权责任的构成要件的配置和负担是不同的，从而导致各国因果关系的使命并不完全相同。在法律对损害进行了分类，同时对不同的损害给予不同保护的情形，因果关系限制赔偿范围的负担相对较轻，而在不将注意义务或违法性作为独立要件的制度中，因果关系往往被委以重任。因此，在不同的制度安排下，因果关系所扮演的角色并不完全相同。而且，在其他要件不能或不便说明的场合，因果关系往往是价值判断的重要依据。
　　此外，因果关系的决定因素还包括损害的种类、程度及可避免性等，这里不可能穷尽。而且，以上因素并非同时在一个案件中出现。不同因素的组合对应着不同类型的案件。正因为如此，我们根本无法提出一个关于判断因果关系的统一的抽象标准。
最后，还需要指出的是，损害发生的可预见性、损害发生的盖然性等要素往往也是过失的判断标准。因此侵权构成要件的判断要素之间并不存在明确的界限，它们往往存在一定程度的重合性。
国家卫生和计划生育委员会办公厅


关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见

　　
卫办农卫发〔2013〕28号



各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步规范乡村医生服务内容，转变乡村医生服务模式，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作在农村的落实，我委拟在农村地区探索开展乡村医生签约服务试点工作，并提出以下指导意见：

一、基本原则

（一）试点先行，以点带面。各地要以县（市、区，下同）为单位，在已开展乡村卫生服务一体化管理、实施基本药物制度的村卫生室先行开展乡村医生签约服务试点工作，及时总结经验，完善政策。各地要在试点成熟的基础上，逐步推开。

（二）明确职责，规范服务。县级卫生行政部门负责乡村医生签约服务的组织和动员；乡镇卫生院组织骨干医生划片包村，对签约乡村医生进行业务指导和考核；乡村医生是签约服务的第一责任人，负责对签约农村居民提供服务。

（三）加强宣传，自愿签约。各级卫生行政部门要加大宣传力度，采取多种形式广泛宣传乡村医生签约服务的内容和要求，使农村居民在充分了解和自愿的前提下与乡村医生签订服务协议。可根据辖区内农村居民数量和乡村医生的服务能力，引导农村居民选择乡村医生签约。

（四）强化考核，滚动签约。要建立签约乡村医生考核制度，由乡镇卫生院组织考核，考核结果与乡村医生补助挂钩。原则上，农村居民以户为单位与乡村医生签约，服务协议一年一签。

二、服务内容

乡村医生在为签约农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，还应当全面掌握签约农村居民的健康状况，并据此制订健康方案，指导农村居民进行相应的预防保健。具体服务内容如下：

一是基本医疗服务。乡村医生要为签约农村居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，要建立工作台账，每月将门诊日志制表交由乡镇卫生院审核、存档。

二是基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行乡村医生包户负责制。乡村医生要以签约对象需求为导向，以农村居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者和重性精神疾病患者等为重点服务对象，按照《国家基本公共卫生服务规范》和各地相关规定做好基本公共卫生服务工作。

三是重点人群跟踪服务。对留守儿童、空巢老人以及有需求的重点人群，乡村医生要提供上门健康咨询和指导服务。

四是规范转诊。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，乡村医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

鼓励各地结合实际开展以健康管理为主要内容的其他个性化服务。乡村医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务内容记入健康档案、工作表格，接受所服务农村居民监督打分，并根据农村居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和群众满意度。

三、保障机制

试点地区要完善乡村医生签约服务激励机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约乡村医生应获得的补偿及时足额到位，充分调动乡村医生为群众提供基本医疗和基本公共卫生服务的积极性。

（一）补偿渠道。乡村医生的补偿经费来源由公共卫生服务补助、诊疗收入和财政专项补助等部分组成。不在签约协议内的服务项目以及未签约居民的诊疗费按照相关政策执行。

（二）补偿方式。补偿经费实行预拨制，每年年初县级卫生行政部门将一定比例的补偿经费直接发放给乡村医生，余额经绩效考核后发放。绩效考核根据乡村医生的服务数量、质量、签约对象满意度进行综合测评，并作为经费分配、奖励的依据。

（三）补偿标准。一是安排40%左右的基本公共卫生服务经费用于乡村医生公共卫生服务补偿；二是要合理制订一般诊疗费标准和新农合支付标准与办法，新增的门诊统筹资金要有50%左右用于村卫生室；三是对实施基本药物制度的乡村医生，给予专项财政补助。乡村医生的补助水平与签约数量、医疗服务和公共卫生服务提供量挂钩。

四、工作要求

（一）提高认识。各地要充分认识到，乡村医生签约服务的推行，对于促进乡村医生规范服务行为，转变服务理念，改善医患关系，以及全面提高农村居民的卫生服务利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用。

（二）组织保障。各地要加快区域卫生信息系统建设，建立乡村医生签约服务工作平台，为签约服务创造条件；要协调有关部门确保补助经费及时足额到位，并按照国家有关要求，逐步建立定期增长机制；要有针对性地开展乡村医生业务培训，提高乡村医生解决实际问题的能力。

（三）督导检查。试点地区卫生行政部门要进行定期和不定期工作督导，并将督导结果纳入对各乡镇卫生院的考核依据。对服务量不足、签约对象满意度低、发生医疗差错的乡村医生，要责令其限期改正。

（四）时间安排。各地要结合实际，逐步推进乡村医生签约服务工作，2013年重点开展试点工作，总结经验，2014年全面推开。我委建立签约服务重点联系县工作机制，组织专家对重点联系县进行跟踪调研和指导，总结、提升管理经验和运行模式，为全国进一步完善乡村医生签约服务工作提供有益的借鉴和参考。各地可选择报送1-2个试点工作突出的县，于6月底前报我委，经遴选合格后作为我委重点联系县。



国家卫生和计划生育委员会办公厅



2013年4月16日